Προσωπικές Πληροφορίες *Το ραντεβού σας οριστικοποιείται, ύστερα από τηλεφωνική μας επικοινωνία.
Ονοματεπώνυμο
Όνομα πατρός
Φύλο ΆνδραςΓυναίκαΆνδραςΆνδραςΓυναίκα
Ημερομηνία γέννησης
Σταθερό Τηλέφωνο
Κινητό Τηλέφωνο
E-mail
Διεύθυνση
Πόλη
Τ.Κ.
Πληροφορίες Ασφάλισης
Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ΝαιΌχιΔεν γνωρίζωΝαιΝαιΌχιΔεν γνωρίζω
Ιδιωτική Ασφάλεια ΝαιΌχιΔεν γνωρίζωΝαιΝαιΌχιΔεν γνωρίζω
Ιατρικές Πληροφορίες
Για ποιον λόγο επιθυμείτε να κλείσετε ραντεβού; (π.χ. για αιματολογικές ή διαγνωστικές εξετάσεις, επίσκεψη σε ιατρό κτλ.)
Αναφέρετε συγκεκριμένη πάθηση (προαιρετικό)
Εάν επιθυμείτε να προσθέσετε περισσότερες πληροφορίες σχετικά με το ραντεβού σας, παρακαλώ συμπληρώστε εδώ
Αναφέρετε συγκεκριμένη ειδικότητα (προαιρετικό)
Ποιον αφορά το ραντεβού; Την/Τον ίδια/οΆλλο πρόσωποΤην/Τον ίδια/οΤην/Τον ίδια/οΆλλο πρόσωπο
Δεν είμαι robot
Copyright 2025 L-Medical Powered by Focus On Web